Daftar Akun
Isilah formulir dibawah ini dengan data anda yang sebenarnya, Kotak isian degan tanda (*) wajib diisi.
Data Diri
Foto
Pilih Foto
*Maks. 2MB
Nama Depan
*
Nama Belakang
*
NIK
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Tgl
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bln
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
Jan
Feb
Mar
Tahun
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Jenis Kelamin
*
Pilih
Laki-laki
Perempuan
Agama
Alamat Tinggal
Alamat
*
Kota
*
Kode Pos
*
No. HP
*
Keanggotaan
Nomor KTA
Anggota Daerah
*
Pilih
Jawa Timur
Anggota DPC
*
Bangkalan
Jember
Pacitan
Batu
Sampang
Surabaya
Blitar
Pasuruan
Tuban
Kediri
Mojokerto
Probolinggo
Tulungagung
Gresik
Pamekasan
Trenggalek
Malang
Lamongan
Lumajang
Sidoarjo
Madiun
Banyuwangi
Nganjuk
Bojonegoro
Jombang
Ponorogo
Pendidikan
Universitas / Institusi
*
Periode Awal
*
Bulan
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
Jan
Feb
Mar
Tahun
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
2041
2042
2043
2044
2045
2046
2047
2048
2049
2050
Periode Akhir
*
Bulan
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
Jan
Feb
Mar
Tahun
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
2041
2042
2043
2044
2045
2046
2047
2048
2049
2050
Prodi
*
Pilih
DIII
DIV
Pendidikan Lanjut
Prodi
Pilih
DIV
S1
S2
S3
Jurusan
Instansi
Nama Instansi
*
Bidang Usaha
*
Pilih
RS
Lab Kalibrasi
Distributor
Produsen
Kementerian
Pendidikan
Dinkes
Lainnya
Alamat
*
Kota
*
Status Kepegawaian
*
Pilih
ASN
Non ASN
TNI
POLRI
Swasta
Lainnya
Jabatan
Telepon Kantor
Email
*
Email
*
Ulangi Email
*
Daftar
